Prescription médicale pour grand appareillage (Formulaire 12042*02)

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.

Télécharger le formulaire (213.4 KB)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
service-public.fr
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